南京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險指南
一、大學生為什么參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險？
根據《南京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》（寧政辦發(fā)[2018]75號）文件精神，在寧全日制高等、中等?？圃盒Ｔ谛W生（以下簡稱“大學生”）屬于我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保對象，以學校為單位，統一參保繳費。
二、大學生如何辦理參保登記？
大學生參保由所在學校統一組織辦理，每年新學年開學時，由學校負責采集新生參保信息,辦理參保登記手續(xù)，不受理學生個人參保申請。
三、大學生參保后如何繳費？
大學生個人繳費部分由學校負責統一組織代收代繳,按學制繳納，繳費期為9月1日至10月25日。
大學生按學制參保繳費后，發(fā)生轉學、退學或其他終止學籍情形的，未進入待遇享受期年度的醫(yī)保費用可以辦理退費，由學校統一辦理，不受理學生個人申請。
四、2023年度大學生參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準是多少？
2023年度大學生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資標準為830元/人.年，其中個人繳費180元/人.年，財政補助650元/人.年。
五、參保大學生待遇享受期是什么？
參加我市居民醫(yī)保的大學生，醫(yī)保待遇享受期調整為自然年度（自2022年9月1日起），即入學次年1月1日至畢業(yè)當年12月31日。大學生入學當年已經在南京市之外參加基本醫(yī)療保險的，當年發(fā)生的醫(yī)療費用，原則上按原參保地規(guī)定享受醫(yī)保待遇；入學當年發(fā)生的門診大病、住院等重大疾病醫(yī)療費用，可參照我市居民醫(yī)保中大學生保障待遇予以保障。
六、參保大學生能享受哪些醫(yī)保待遇？
在一個待遇年度內（1月1日—12月31日）發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，起付標準以上部分，基金按規(guī)定支付（有自付比例的藥品和項目需個人先按比例支付），包括門診待遇、門診大病待遇、門診精神病待遇、門診艾滋病、住院待遇和生育醫(yī)療待遇等。
七、參保大學生如何享受門診待遇？
實行學校包干使用，看門診按各校門診包干規(guī)定執(zhí)行。
八、參保大學生如何享受門診大病待遇？
（一）門診大病病種。包括惡性腫瘤、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療、器官移植手術后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡。
（二）身份認定。患有以上門診大病的參保學生，可向本市有認定資質的三級定點醫(yī)療機構提出病種認定申請。
（三）醫(yī)療待遇。
1、 惡性腫瘤門診治療。患有惡性腫瘤的參保學生，在規(guī)定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診放射治療和化學治療（指靜脈或介入化學治療）醫(yī)療費用，基金支付限額12萬元/年；發(fā)生的乳腺癌和前列腺癌內分泌治療，腎癌和黑色素瘤免疫治療，惡性腫瘤口服化療（含分子靶向藥）、膀胱灌注、抗骨轉移或晚期鎮(zhèn)痛治療等針對性藥物治療費用，自確診之日起五年內，基金支付限額8萬元/年，五年后仍需繼續(xù)治療的，經規(guī)定的定點醫(yī)療機構評估后，可延長待遇年限；發(fā)生的除放化療和針對性藥物治療以外的輔助治療費用，基金支付限額為：第一至三年1萬元/年，第四至五年5000元/年，第六年及以后2000元/年。
2. 慢性腎衰竭門診透析治療。慢性腎衰竭門診透析治療（包括血液透析和腹膜透析）的參保學生，在規(guī)定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的透析醫(yī)療費用限額為6.3萬元/年，發(fā)生的輔助檢查用藥醫(yī)療費用，基金支付限額為8000元/年。
3. 器官移植術后門診抗排異治療。在規(guī)定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的抗排異藥物治療費用，基金支付限額為：第一年8萬元，第二年7.5萬元，第三年7萬元，第四年及以后6.5萬元/年。發(fā)生的輔助治療費用，基金支付限額為：第一年8000元；第二年6000元；第三年4000元；第四年及以后2000元。造血干細胞（異體）移植術后門診抗排異治療待遇期為手術當年及術后第一年，待遇標準參照移植術后門診抗排異治療對應年限執(zhí)行。
患以上三項門診大病病種參保人員確診或術后當年發(fā)生的門診大病醫(yī)療費用，基金按照第一年待遇標準支付。
4. 血友病待遇。血友?。ㄟz傳性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏）患者，在規(guī)定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的相應檢查和替代治療醫(yī)療費用，按照血友病輕型、中型、重型，年度基金支付限額分別為2萬元、10萬元、20萬元。
5. 再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡待遇。
在規(guī)定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的病種醫(yī)療費用，起付標準1000元，年度基金支付限額為2萬元。
門診大病待遇一覽表 | ||||
門診大病 類型 | 項目名稱 | 確診后時間 | 年度基金支付限額 | 基金支付比例 |
惡性腫瘤 | 門診放化療（在指定醫(yī)院申請） | 每年 | 12萬元 | 85% |
針對性藥物治療（在指定醫(yī)院申請） | 每年 | 8萬元 | 85% | |
輔助檢查和用藥 | 病理確診當年 | 1萬元 | 85% | |
確診后第1-3年 | 1萬元 | 85% | ||
確診后第4-5年 | 5000元 | 85% | ||
確診后第6年及以后 | 2000元 | 85% | ||
器官移植術后門診抗排異治療 | 抗排斥藥物治療 | 移植手術當年 | 8萬元 | 85% |
移植手術后第一年 | 8萬元 | 85% | ||
移植手術后第二年 | 7.5萬元 | 85% | ||
移植手術后第三年 | 7萬元 | 85% | ||
移植手術后第四年及以后 | 6.5萬元 | 85% | ||
輔助檢查和用藥 | 移植手術當年 | 8000元 | 85% | |
移植手術后第一年 | 8000元 | 85% | ||
移植手術后第二年 | 6000元 | 85% | ||
移植手術后第三年 | 4000元 | 85% | ||
移植手術后第四年及以后 | 2000元 | 85% | ||
造血干細胞移植術后門診抗排斥治療 | 抗排異藥物治療 | 移植手術當年 | 8萬元 | 85% |
移植手術后第一年 | 8萬元 | 85% | ||
輔助檢查和用藥 | 移植手術當年 | 8000元 | 85% | |
移植手術后第一年 | 8000元 | 85% | ||
慢性腎衰竭門診透析治療 | 透析費用（特指透析醫(yī)療費用） | 6.3萬元 | 85% | |
輔助檢查和用藥 | 8000元 | 85% | ||
血友病 | 血友病輕型 | 2萬元 | 85% | |
血友病中型 | 10萬元 | 85% | ||
血友病重型 | 20萬元 | 85% | ||
系統性紅斑狼瘡（起付標準1000元） | 2萬元 | 85% | ||
再生障礙性貧血（起付標準1000元） | 2萬元 | 85% | ||
九、參保大學生如何享受門診精神病待遇？
（一）身份認定
患有精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇性精神病、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、抑郁發(fā)作（中、重度）、強迫癥等精神疾病的參保學生，可在南京市腦科醫(yī)院或東南大學附屬中大醫(yī)院提出病種認定申請，并在定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦進行病種認定的審核。
（二）醫(yī)療待遇
在門診發(fā)生的病種醫(yī)療費用，基金支付比例為85%。
十、參保大學生如何享受門診艾滋病待遇？
（一）身份認定
患有相關艾滋病種的參保人員，可在南京市第二醫(yī)院提出病種認定申請，并至定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦進行病種認定的審核。
（二）醫(yī)療待遇
艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在門診免費享受抗艾滋病病毒和機會性感染治療及相關檢查，由定點醫(yī)療機構按每人每季度1000元的定額標準包干使用。
十一、參保學生如何享受住院待遇？
醫(yī)院等級 | 起付標準 | 起付標準以上至統籌基金最高支付限額以下 基金支付比例 |
一級 | 300元 | 95% |
二級 | 500元 | 90% |
三級 | 1000元 | 80% |
備注 | 1、一個自然年度內第二次住院（含雙向轉診）的，起付標準按規(guī)定住院起付標準的50%計算，第三次及以上住院（含雙向轉診）的，免除住院起付標準。 2、同一病種，同一家醫(yī)院15日內（第二次的入院時間-第一次的出院時間≤15日）二次返院的，免收第二次住院的起付標準（如第一次住院未滿起付標準，則需補差）。 3、因門診大病病種、精神病病種及艾滋病住院的，不設住院起付標準。 | |
十二、參保大學生如何享受生育醫(yī)療待遇？
（一）辦理登記。符合國家計劃生育政策的參保學生，懷孕后攜帶結婚證、社會保障卡、生育登記服務證明等資料到具備建卡條件的醫(yī)療機構辦理生育登記。
（二）醫(yī)療待遇
包括產前檢查和住院分娩的醫(yī)療費用。產前檢查費用按學校門診包干規(guī)定執(zhí)行；發(fā)生的生育住院分娩費用，按照住院支付政策執(zhí)行。
十三、統籌基金最高支付限額是多少？
統籌基金最高支付限額與個人繳費年限掛鉤。參保學生一個待遇年度內發(fā)生的醫(yī)療費用，基金累計最高支付限額為30萬元。鼓勵連續(xù)參保繳費，實行連續(xù)繳費年限與支付限額掛鉤機制，連續(xù)繳費每增加1年，最高支付限額增加1萬元，最高可增加到36萬元。中斷繳費后再次參保的，基金最高支付限額從第一年（30萬）重新計算。
十四、大病保險有什么待遇？
凡參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的人員，發(fā)生符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險規(guī)定范圍內的住院和門診大病醫(yī)療費用，在一個待遇年度內，個人支付金額2萬元以上費用，可以享受大病保險待遇。實行“分段計算，累加支付”，不設最高支付限額。對困難人群提高大病保險待遇：在一個待遇年度內，個人支付金額1萬元以上，可以享受大病保險待遇。實行“分段計算，累加支付”，不設最高支付限額。具體如下：
費用段 | 普通人員報銷比例 | 困難人員報銷比例 |
2萬至8萬元（困難人員：1萬至8萬元） | 60% | 65% |
8萬元至10萬元 | 65% | 70% |
10萬元以上 | 70% | 75% |
十五、大學生參保后如何持卡看病？
1、門診。門診費用不刷卡，實行學校包干使用，看門診按各校門診包干規(guī)定執(zhí)行。
2、住院?？蓱{社會保障卡直接到全市任意一家醫(yī)保定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)。
3、門診專項病種。包括門診大病、門診精神病和門診艾滋病。憑社會保障卡到本人辦理準入手續(xù)時選擇的定點醫(yī)院就診。
未持社會保障卡就診發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由個人自理，統籌基金不予支付。
十六、大學生看病發(fā)生的醫(yī)療費用如何結算？
（1）參保大學生就診時，憑本人社會保障卡直接與醫(yī)院結算。
（2）在非定點醫(yī)院或未持卡發(fā)生的醫(yī)療費用以及醫(yī)保目錄范圍外的醫(yī)療費用由參保大學生個人自理。
十七、大學生在異地實習、轉外就醫(yī)以及在戶籍地等發(fā)生的住院費用如何結算？
（1）大學生異地實習及在戶籍地（或生源地），因急診住院可就近在當地就醫(yī)，轉往異地醫(yī)院住院應先辦理轉外就醫(yī)備案手續(xù)。
（2）參保學生通過我的南京-醫(yī)保服務-異地就醫(yī)備案辦理備案手續(xù)。持省卡或三代卡在異地刷卡結算。
（3）如未辦理省卡或三代卡，發(fā)生的住院費用先由個人墊付，出院后憑病歷復印件、住院發(fā)票、費用明細、出院小結等材料（自留復印件）、轉外地醫(yī)院需提供轉外就醫(yī)申請表等統一交至所在學校，由學校統一報區(qū)醫(yī)保經辦機構按規(guī)定辦理審核報銷。
十八、參保大學生退學或因病辦理休學的如何享受醫(yī)保待遇？
參保大學生退學或因病辦理休學的，可繼續(xù)享受當期醫(yī)療保險待遇直到待遇享受期結束。
十九、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與其他醫(yī)療保險之間的銜接有何規(guī)定？
大學生同時參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療保險的，可先按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定享受醫(yī)保待遇后，再由保險機構進行理賠；也可先由保險機構進行理賠，再按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關規(guī)定給予報銷。在其他統籌地區(qū)已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保的，醫(yī)療保險待遇不得重復享受。
二十、大學生畢業(yè)后如何接續(xù)醫(yī)療保險？
（1）在本市被用人單位錄用就業(yè)的?？呻S用人單位參加職工醫(yī)保，享受職工醫(yī)保待遇。
（2）靈活就業(yè)的（本市戶籍）。當年度以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保，沒有等待期，參保繳費次月即可享受職工醫(yī)保待遇。
（3）回原籍的。按當地醫(yī)保政策辦理參保。
二十一、哪些醫(yī)療費用，不享受醫(yī)保待遇？
（1）應當從工傷保險基金中支付的；
（2）應當由第三人負擔的；
（3）應當由公共衛(wèi)生負擔的；
（4）在境外就醫(yī)的；
（5）按照規(guī)定不予報銷的其他情況。
2022年6月
