南京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)指南
一、大學(xué)生為什么參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)？
根據(jù)《南京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（寧政辦發(fā)[2018]75號(hào)）文件精神，在寧全日制高等、中等?？圃盒Ｔ谛W(xué)生（以下簡(jiǎn)稱“大學(xué)生”）屬于我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象，以學(xué)校為單位，統(tǒng)一參保繳費(fèi)。
二、大學(xué)生如何辦理參保登記？
大學(xué)生參保由所在學(xué)校統(tǒng)一組織辦理，每年新學(xué)年開學(xué)時(shí)，由學(xué)校負(fù)責(zé)采集新生參保信息,辦理參保登記手續(xù)，不受理學(xué)生個(gè)人參保申請(qǐng)。
三、大學(xué)生參保后如何繳費(fèi)？
大學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)部分由學(xué)校負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織代收代繳,按學(xué)制繳納，繳費(fèi)期為9月1日至10月25日。
大學(xué)生按學(xué)制參保繳費(fèi)后，發(fā)生轉(zhuǎn)學(xué)、退學(xué)或其他終止學(xué)籍情形的，未進(jìn)入待遇享受期年度的醫(yī)保費(fèi)用可以辦理退費(fèi)，由學(xué)校統(tǒng)一辦理，不受理學(xué)生個(gè)人申請(qǐng)。
四、2023年度大學(xué)生參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)是多少？
2023年度大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為830元/人.年，其中個(gè)人繳費(fèi)180元/人.年，財(cái)政補(bǔ)助650元/人.年。
五、參保大學(xué)生待遇享受期是什么？
參加我市居民醫(yī)保的大學(xué)生，醫(yī)保待遇享受期調(diào)整為自然年度（自2022年9月1日起），即入學(xué)次年1月1日至畢業(yè)當(dāng)年12月31日。大學(xué)生入學(xué)當(dāng)年已經(jīng)在南京市之外參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，原則上按原參保地規(guī)定享受醫(yī)保待遇；入學(xué)當(dāng)年發(fā)生的門診大病、住院等重大疾病醫(yī)療費(fèi)用，可參照我市居民醫(yī)保中大學(xué)生保障待遇予以保障。
六、參保大學(xué)生能享受哪些醫(yī)保待遇？
在一個(gè)待遇年度內(nèi)（1月1日—12月31日）發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，基金按規(guī)定支付（有自付比例的藥品和項(xiàng)目需個(gè)人先按比例支付），包括門診待遇、門診大病待遇、門診精神病待遇、門診艾滋病、住院待遇和生育醫(yī)療待遇等。
七、參保大學(xué)生如何享受門診待遇？
實(shí)行學(xué)校包干使用，看門診按各校門診包干規(guī)定執(zhí)行。
八、參保大學(xué)生如何享受門診大病待遇？
（一）門診大病病種。包括惡性腫瘤、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療、器官移植手術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
（二）身份認(rèn)定。患有以上門診大病的參保學(xué)生，可向本市有認(rèn)定資質(zhì)的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出病種認(rèn)定申請(qǐng)。
（三）醫(yī)療待遇。
1、 惡性腫瘤門診治療。患有惡性腫瘤的參保學(xué)生，在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診放射治療和化學(xué)治療（指靜脈或介入化學(xué)治療）醫(yī)療費(fèi)用，基金支付限額12萬(wàn)元/年；發(fā)生的乳腺癌和前列腺癌內(nèi)分泌治療，腎癌和黑色素瘤免疫治療，惡性腫瘤口服化療（含分子靶向藥）、膀胱灌注、抗骨轉(zhuǎn)移或晚期鎮(zhèn)痛治療等針對(duì)性藥物治療費(fèi)用，自確診之日起五年內(nèi)，基金支付限額8萬(wàn)元/年，五年后仍需繼續(xù)治療的，經(jīng)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估后，可延長(zhǎng)待遇年限；發(fā)生的除放化療和針對(duì)性藥物治療以外的輔助治療費(fèi)用，基金支付限額為：第一至三年1萬(wàn)元/年，第四至五年5000元/年，第六年及以后2000元/年。
2. 慢性腎衰竭門診透析治療。慢性腎衰竭門診透析治療（包括血液透析和腹膜透析）的參保學(xué)生，在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的透析醫(yī)療費(fèi)用限額為6.3萬(wàn)元/年，發(fā)生的輔助檢查用藥醫(yī)療費(fèi)用，基金支付限額為8000元/年。
3. 器官移植術(shù)后門診抗排異治療。在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的抗排異藥物治療費(fèi)用，基金支付限額為：第一年8萬(wàn)元，第二年7.5萬(wàn)元，第三年7萬(wàn)元，第四年及以后6.5萬(wàn)元/年。發(fā)生的輔助治療費(fèi)用，基金支付限額為：第一年8000元；第二年6000元；第三年4000元；第四年及以后2000元。造血干細(xì)胞（異體）移植術(shù)后門診抗排異治療待遇期為手術(shù)當(dāng)年及術(shù)后第一年，待遇標(biāo)準(zhǔn)參照移植術(shù)后門診抗排異治療對(duì)應(yīng)年限執(zhí)行。
患以上三項(xiàng)門診大病病種參保人員確診或術(shù)后當(dāng)年發(fā)生的門診大病醫(yī)療費(fèi)用，基金按照第一年待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。
4. 血友病待遇。血友?。ㄟz傳性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏）患者，在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的相應(yīng)檢查和替代治療醫(yī)療費(fèi)用，按照血友病輕型、中型、重型，年度基金支付限額分別為2萬(wàn)元、10萬(wàn)元、20萬(wàn)元。
5. 再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡待遇。
在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的病種醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，年度基金支付限額為2萬(wàn)元。
門診大病待遇一覽表 | ||||
門診大病 類型 | 項(xiàng)目名稱 | 確診后時(shí)間 | 年度基金支付限額 | 基金支付比例 |
惡性腫瘤 | 門診放化療（在指定醫(yī)院申請(qǐng)） | 每年 | 12萬(wàn)元 | 85% |
針對(duì)性藥物治療（在指定醫(yī)院申請(qǐng)） | 每年 | 8萬(wàn)元 | 85% | |
輔助檢查和用藥 | 病理確診當(dāng)年 | 1萬(wàn)元 | 85% | |
確診后第1-3年 | 1萬(wàn)元 | 85% | ||
確診后第4-5年 | 5000元 | 85% | ||
確診后第6年及以后 | 2000元 | 85% | ||
器官移植術(shù)后門診抗排異治療 | 抗排斥藥物治療 | 移植手術(shù)當(dāng)年 | 8萬(wàn)元 | 85% |
移植手術(shù)后第一年 | 8萬(wàn)元 | 85% | ||
移植手術(shù)后第二年 | 7.5萬(wàn)元 | 85% | ||
移植手術(shù)后第三年 | 7萬(wàn)元 | 85% | ||
移植手術(shù)后第四年及以后 | 6.5萬(wàn)元 | 85% | ||
輔助檢查和用藥 | 移植手術(shù)當(dāng)年 | 8000元 | 85% | |
移植手術(shù)后第一年 | 8000元 | 85% | ||
移植手術(shù)后第二年 | 6000元 | 85% | ||
移植手術(shù)后第三年 | 4000元 | 85% | ||
移植手術(shù)后第四年及以后 | 2000元 | 85% | ||
造血干細(xì)胞移植術(shù)后門診抗排斥治療 | 抗排異藥物治療 | 移植手術(shù)當(dāng)年 | 8萬(wàn)元 | 85% |
移植手術(shù)后第一年 | 8萬(wàn)元 | 85% | ||
輔助檢查和用藥 | 移植手術(shù)當(dāng)年 | 8000元 | 85% | |
移植手術(shù)后第一年 | 8000元 | 85% | ||
慢性腎衰竭門診透析治療 | 透析費(fèi)用（特指透析醫(yī)療費(fèi)用） | 6.3萬(wàn)元 | 85% | |
輔助檢查和用藥 | 8000元 | 85% | ||
血友病 | 血友病輕型 | 2萬(wàn)元 | 85% | |
血友病中型 | 10萬(wàn)元 | 85% | ||
血友病重型 | 20萬(wàn)元 | 85% | ||
系統(tǒng)性紅斑狼瘡（起付標(biāo)準(zhǔn)1000元） | 2萬(wàn)元 | 85% | ||
再生障礙性貧血（起付標(biāo)準(zhǔn)1000元） | 2萬(wàn)元 | 85% | ||
九、參保大學(xué)生如何享受門診精神病待遇？
（一）身份認(rèn)定
患有精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇性精神病、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、抑郁發(fā)作（中、重度）、強(qiáng)迫癥等精神疾病的參保學(xué)生，可在南京市腦科醫(yī)院或東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院提出病種認(rèn)定申請(qǐng)，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦進(jìn)行病種認(rèn)定的審核。
（二）醫(yī)療待遇
在門診發(fā)生的病種醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例為85%。
十、參保大學(xué)生如何享受門診艾滋病待遇？
（一）身份認(rèn)定
患有相關(guān)艾滋病種的參保人員，可在南京市第二醫(yī)院提出病種認(rèn)定申請(qǐng)，并至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦進(jìn)行病種認(rèn)定的審核。
（二）醫(yī)療待遇
艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在門診免費(fèi)享受抗艾滋病病毒和機(jī)會(huì)性感染治療及相關(guān)檢查，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按每人每季度1000元的定額標(biāo)準(zhǔn)包干使用。
十一、參保學(xué)生如何享受住院待遇？
醫(yī)院等級(jí) | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 起付標(biāo)準(zhǔn)以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額以下 基金支付比例 |
一級(jí) | 300元 | 95% |
二級(jí) | 500元 | 90% |
三級(jí) | 1000元 | 80% |
備注 | 1、一個(gè)自然年度內(nèi)第二次住院（含雙向轉(zhuǎn)診）的，起付標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，第三次及以上住院（含雙向轉(zhuǎn)診）的，免除住院起付標(biāo)準(zhǔn)。 2、同一病種，同一家醫(yī)院15日內(nèi)（第二次的入院時(shí)間-第一次的出院時(shí)間≤15日）二次返院的，免收第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)（如第一次住院未滿起付標(biāo)準(zhǔn)，則需補(bǔ)差）。 3、因門診大病病種、精神病病種及艾滋病住院的，不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。 | |
十二、參保大學(xué)生如何享受生育醫(yī)療待遇？
（一）辦理登記。符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的參保學(xué)生，懷孕后攜帶結(jié)婚證、社會(huì)保障卡、生育登記服務(wù)證明等資料到具備建卡條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理生育登記。
（二）醫(yī)療待遇
包括產(chǎn)前檢查和住院分娩的醫(yī)療費(fèi)用。產(chǎn)前檢查費(fèi)用按學(xué)校門診包干規(guī)定執(zhí)行；發(fā)生的生育住院分娩費(fèi)用，按照住院支付政策執(zhí)行。
十三、統(tǒng)籌基金最高支付限額是多少？
統(tǒng)籌基金最高支付限額與個(gè)人繳費(fèi)年限掛鉤。參保學(xué)生一個(gè)待遇年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金累計(jì)最高支付限額為30萬(wàn)元。鼓勵(lì)連續(xù)參保繳費(fèi)，實(shí)行連續(xù)繳費(fèi)年限與支付限額掛鉤機(jī)制，連續(xù)繳費(fèi)每增加1年，最高支付限額增加1萬(wàn)元，最高可增加到36萬(wàn)元。中斷繳費(fèi)后再次參保的，基金最高支付限額從第一年（30萬(wàn)）重新計(jì)算。
十四、大病保險(xiǎn)有什么待遇？
凡參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，發(fā)生符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)待遇年度內(nèi)，個(gè)人支付金額2萬(wàn)元以上費(fèi)用，可以享受大病保險(xiǎn)待遇。實(shí)行“分段計(jì)算，累加支付”，不設(shè)最高支付限額。對(duì)困難人群提高大病保險(xiǎn)待遇：在一個(gè)待遇年度內(nèi)，個(gè)人支付金額1萬(wàn)元以上，可以享受大病保險(xiǎn)待遇。實(shí)行“分段計(jì)算，累加支付”，不設(shè)最高支付限額。具體如下：
費(fèi)用段 | 普通人員報(bào)銷比例 | 困難人員報(bào)銷比例 |
2萬(wàn)至8萬(wàn)元（困難人員：1萬(wàn)至8萬(wàn)元） | 60% | 65% |
8萬(wàn)元至10萬(wàn)元 | 65% | 70% |
10萬(wàn)元以上 | 70% | 75% |
十五、大學(xué)生參保后如何持卡看??？
1、門診。門診費(fèi)用不刷卡，實(shí)行學(xué)校包干使用，看門診按各校門診包干規(guī)定執(zhí)行。
2、住院?？蓱{社會(huì)保障卡直接到全市任意一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院手續(xù)。
3、門診專項(xiàng)病種。包括門診大病、門診精神病和門診艾滋病。憑社會(huì)保障卡到本人辦理準(zhǔn)入手續(xù)時(shí)選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診。
未持社會(huì)保障卡就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由個(gè)人自理，統(tǒng)籌基金不予支付。
十六、大學(xué)生看病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？
（1）參保大學(xué)生就診時(shí)，憑本人社會(huì)保障卡直接與醫(yī)院結(jié)算。
（2）在非定點(diǎn)醫(yī)院或未持卡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)保目錄范圍外的醫(yī)療費(fèi)用由參保大學(xué)生個(gè)人自理。
十七、大學(xué)生在異地實(shí)習(xí)、轉(zhuǎn)外就醫(yī)以及在戶籍地等發(fā)生的住院費(fèi)用如何結(jié)算？
（1）大學(xué)生異地實(shí)習(xí)及在戶籍地（或生源地），因急診住院可就近在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，轉(zhuǎn)往異地醫(yī)院住院應(yīng)先辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案手續(xù)。
（2）參保學(xué)生通過(guò)我的南京-醫(yī)保服務(wù)-異地就醫(yī)備案辦理備案手續(xù)。持省卡或三代卡在異地刷卡結(jié)算。
（3）如未辦理省卡或三代卡，發(fā)生的住院費(fèi)用先由個(gè)人墊付，出院后憑病歷復(fù)印件、住院發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、出院小結(jié)等材料（自留復(fù)印件）、轉(zhuǎn)外地醫(yī)院需提供轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)表等統(tǒng)一交至所在學(xué)校，由學(xué)校統(tǒng)一報(bào)區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理審核報(bào)銷。
十八、參保大學(xué)生退學(xué)或因病辦理休學(xué)的如何享受醫(yī)保待遇？
參保大學(xué)生退學(xué)或因病辦理休學(xué)的，可繼續(xù)享受當(dāng)期醫(yī)療保險(xiǎn)待遇直到待遇享受期結(jié)束。
十九、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與其他醫(yī)療保險(xiǎn)之間的銜接有何規(guī)定？
大學(xué)生同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的，可先按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定享受醫(yī)保待遇后，再由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行理賠；也可先由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行理賠，再按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)規(guī)定給予報(bào)銷。在其他統(tǒng)籌地區(qū)已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不得重復(fù)享受。
二十、大學(xué)生畢業(yè)后如何接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)？
（1）在本市被用人單位錄用就業(yè)的?？呻S用人單位參加職工醫(yī)保，享受職工醫(yī)保待遇。
（2）靈活就業(yè)的（本市戶籍）。當(dāng)年度以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保，沒(méi)有等待期，參保繳費(fèi)次月即可享受職工醫(yī)保待遇。
（3）回原籍的。按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策辦理參保。
二十一、哪些醫(yī)療費(fèi)用，不享受醫(yī)保待遇？
（1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（4）在境外就醫(yī)的；
（5）按照規(guī)定不予報(bào)銷的其他情況。
2022年6月
